Läkarbesök reumatologen 29/4 2011

Överläkare, Reumatologmottagningen
Nybesök på remiss från Odensvi Läkarmottagning

Bor hos sin mamma. Har en bror som bor här i Västerås. Singel.
Är utbildad undersköterska som varit yrkesverksam bara under något år. Är
förnärvarande sjukskriven (sedan november 2001) pga sina depressiva samt borderline besvär med självdestruktivt beteende.

Har slutat röka
Slutat i maj 2010
Inga uppgifter om reumatisk sjukdom i släkten, flera i släkten har dock B12-brist.

Depression, skelning op x 3, hand-op höger handled och höger lillfinger x 6.
Artroskopi vänster knä, op tumsenan.
Har haft ryggvärk i många år. Tidigare bedömd hos oss 2001, då befunnet som mualgi, uppfyllde ej kriterier för Bechterew då hon haft neg serologi. Dock tog inget HLA B27 vid denna tidpunkt. På senare tid haft mycket ryggproblem och MR visat bredbasigt diskbråck i L5S1-området vänster. Till och från haft en måttlig SR-stegring men sedan augusti 2010 kraftigt försämrad och uttalad stel på morgonen, vaknar på natten när hon vänder sig i sängen. Utredd via medicin 2009 och 2010 pga misstänkt inflammatorisk tarmsjukdom. Under denna tid hade pat diarréproblem. Har gjort gastroskopi som utfallit anmärkningsfritt dock avböjt coloskopi. Som barn ofta haft halsfluss och senare bihåleinflammationer. Har haft en släkting i Finland, gammelmorbror med tuberkulos. Har förhöjt gränsvärde HbA1c och enl pagts uppgifter är det behandlad diabetes (stämmer dock inte, hade inte förhöjt HbA1c eller behandling här, Linas anm.). Det framkommer också av journalanteckningar att pat redan fått Bechterewsdiagnosen via sin distriktsläkare. Enl inkommande remiss har hon haft 2 iriter. Detta är dock svårt att rekapitulera via journaluppgifter då diagnosen inte alls är klar enl notatjournal (Bevisas sedan efter kontakt med ögon, journalkopian var ej inskannad, Linas anm.). HLA B27 har utfallit pos, likaså ANA, citrullinantikroppar, reumafaktor, n-DNA, ENA neg.
ANA i titer 800 kornigt mönster. Pat berättar att hon ofta haft ont i skinkan växelvis höger och vänster. Pat anger solöverkänslighet, inga Raynauds symtom.

Aktuella läkemedel:
Moclobemid 300 mg x 2/dag, Filacin 5 mg x2/dag, DepoProvera var tredje månad, Behepaninjektion var tredje månad, Atenolol 25 mg 1 x 1, Nitrazepam 7,5 g 1 x 1, Lyrica 125 mg/dag, Propavan 25 mg 1 x 1, Cetirizin 10 mg 1 x 1, Nasonex, Omeprazol 20 mg 1 x 2, Oftagel, Artelac, Ventolone vid behov, Citodon vid behov, Voltaren gel.

Kontroll överkänslighet:
Laktos, svamp, skaldjur, oliver, pollen. Ingen känd överkänslighet mot penicillin eller sulfa.

Status:
Opåverkad. Inga kardiopulmonella insufficienstecken.
Svalg inspekteras med lätt slembeläggning på baksidan av svalget. Tonsiller normalstora utan varbeläggning. Sanerat tandstatus. Salivsjö i munbotten.

Sköldkörtel u a.

Lymfkörtlar:
Inga svullna lymfkörtlar supra-och infraklavikulärt, submandibulärt.

Hud:
Uppvisar multipla ärr på båda underarmarnam tvärsgående paralella som tecken på tidigare autoagressivt beteende, dessutom strae albae distensae kring magen som tyder på att hon vägt betydligt mer tidigare. Enl pats uppgift gick hon ner 40 kg i vikt förra året då hon hade diarréproblem.

Hjärta, kärl:
Regelbunden rytm, inga blåsljud.
Puls:
Normalfrekvent.
Blodtryck:
115/80 mmHg
Liggande i båda armarna.

Andning, lungor:
Rena andningsljud.

Matsmältning
Buk: Mjuk och oöm

Rörelseapparaten:
Perifera leder fullständigt anmärkningsfria. förutom höger handled som är op oh närmast stellagd. Palp-öm på nedre thorakalkolumna, nedsatt andningsrörlighet med thoraxexkorsion på 2 cm vid in-och utandning, nedsatt Schuber vid framåtböjning 3,7 cm vid bakåtböjning 0 cm. Finger-golvdistans 20 cm. Lätt nedsatt rörlighet i båda SI-leder. Palp-öm i iliolumbal ligament och glutealt höger. Inga neurologiska bortfall. Pat anger solöverkänslighet, inga Raynauds symtom.

Bedömning:
Pat med distinkt ryggbesvär och nedsatt rörlighet i ryggen, inflammatorisk värk och hög SR. HLA B27 pos men också ANA pos. Emotionellt instabil med personlighetsstörning och soleksem. I fall pat haft iriter kan Bechterewslriterierna uppfattas som uppfyllda men vid granskning av journalen är iritdiagnosen inte alls säker (min journal på ögon var ännu inte i datorn, därför iriterna inte kunde fastställas, men gjordes senare). En förfrågan riktas därför till ögonklin.
Kompletterar rtg med rtg SI-leder och MR bröst/ländrygg, också för att utesluta spondylodysit. Med tanke på psykiatriska diagnosen, solöverkänslighet och pos ANA kan det också föreligga inkomplett SLE. Vad jag förstår har pat redan fått Bechterewsdiagnosen via sin husläkare. Nästa fråga är hur man ska behandla, då det inte föreligger perifera artriter är det inte meningsfullt med Methotrexate eller Salazopyrin i nuläget. Detta också med tanke på solöverkänslighet och pos ANA. Alternativt kan Plaquenil övervägas. Pat är mycket tveksam till cytostatika.

Åtgärd:
I första hand börjar vi med lågdos Prednisiolon 5 mg/dag, driver fram utredning, komplettering med PPD-test, lungrtg, hepatitserologi, f-calprotektin. Ev på lång sikt Imurel? Med tanke på att vi möjligen har att göra med två sjukdomar. Återbesök planeras om fyra veckor.

Diagnos- och åtgärdskod
Huvuddiagnos: R700, Förhojd sänkningsreaktion


Alla skrivfel är inte mitt fel. Jag har skrivit av journalen. Mer kommer senare.